Circuncisión

Hablemos de la circuncisión neonatal.

A todos los padres les preocupa la salud de sus hijos y especialmente cuando se trata de un bebé varón y los padres quieren  decidir lo mejor para su hijo en cuanto a su salud sexual en el futuro.

Para empezar hablemos de lo que es la circuncisión. La circuncisión es la remoción quirúrgica del prepucio. El prepucio es la parte móvil y retráctil de piel y mucosa que recubre completamente el glande o cabeza del pene; el prepucio se retrae sobre el glande hasta dejarlo expuesto, pero esto ocurre hasta después de algunos meses o años de vida del varón normalmente. En los recién nacidos NO es posible hacerlo porque el 95% de los niños nace con lo que llamamos FIMOSIS fisiológica, es decir, que el orificio y la distensibilidad del prepucio del recién nacido están reducidos de forma normal e impiden la retracción del mismo, sin embargo el orificio es lo suficientemente amplio para permitir la salida de orina, repito, a esto le llamamos FIMOSIS FISIOLOGICA. Es decir y siendo de nuevo reiterativa, la fimosis es una orificio estrecho de prepucio y le decimos fisiológico porque es normal por el momento de vida del bebé.

Toda vez entendido este concepto vemos que el 95% de los recién nacidos tienen Fimosis fisiológica y que eso es normal. Por lo tanto ningún niño sano aunque tenga fimosis en el periodo de recién nacido requiere la circunsición para arreglarle algo o para curarle algo con la cirugía.

Sin embargo, los padres también han escuchado de las ventajas de la circuncisión para evitarle a su niño complicaciones en el futuro y algunas corrientes de pensamiento solo hablan de las desventajas de la misma, todo lo cual causa confusión y mucha mayor angustia en los padres.

Si hay algo que creo que nos ayuda mucho a los padres para disminuir la angustia es poder contar con información adecuada para tomar decisiones conscientes y midiendo riesgos que se puedan afrontar.

Es decir, hablemos de los pros y los contras, las ventajas y las desventajas, los potenciales riesgos y las potenciales complicaciones de hacer o no hacer la circuncisión en el recién nacido.

Las ventajas de realizar la circuncisión en el periodo neonatal:

Efectivamente hay estudios realizados en grandes poblaciones y con seguimientos a largo plazo que muestran la disminución de la posibilidad de contagio por virus del papiloma humano y del HIV en pacientes circuncidados. Es un hecho. Lo que no es un hecho es que la circunsición le sirva como “vacuna” o como protección “total” y “absoluta” ante un contagio por infecciones de transmisión sexual. Esto solo lo da el comportamiento, la protección y la educación sexual del individuo.

La circuncisión neonatal es más fácil de llevar a cabo, técnicamente hablando, requiere menos insumos y gastos operativos, hay menor riesgo de complicaciones en términos generales y las molestias son mucho menores que cuando se realiza una circunsición en cualquier otro momento de la vida del varón, porque fuera del periodo neonatal, el paciente requiere ser sometido a quirófano aunque sea por cirugía ambulatoria y en cuanto al dolor, éste se refiere ser recordado como más intenso y molesto entre más grande la edad en la que se lleva a cabo el procedimiento.

En el periodo neonatal el hijo tiene la posibilidad de recibir más fácilmente todos los factores protectores de la leche materna que ayudan a fortalecer el sistema inmune y por lo tanto el riesgo de infecciones es menor, por otro lado, el control del dolor postoperatorio es mejor siempre y cuando se cumpla con esta misma premisa de que el niño reciba leche materna. Es decir la leche materna y el hecho de estar cerca de su mamá, como es más frecuente en la vida neonatal, hace más llevadero cualquier procedimiento invasivo al bebé que en cualquier otra etapa de la vida, el niño nunca estará más cerca de la mamá que en esta etapa de su vida y eso es el principal factor que disminuye el dolor físico, ya que están siendo combatido por el aspecto emocional del amor y cuidados de su madre.

Algunos padres refieren que despreocuparse para siempre de tener que hacer ejercicios de retracción de prepucio sin saber si lo lastiman o están haciendo bien las cosas, es una de las causas que los orientan a tomar esta decisión, aunque para esto yo les respondo que a los recién nacidos debe dejárseles tranquilos y evitar esos “ejercicios” de retracción de prepucio a menos que un cirujano pediatra se los indique en ciertos casos muy especiales y bajo cierto tiempo, así que no es una ventaja real pero muchos padres así lo refieren.

La principal ventaja es que, en una situación hipotética, si el niño en algún momento de su vida llegara a requerir la circuncisión, el hacerla durante el periodo de recién nacido es el mejor momento, el menos traumático y cuando se puede manejar más fácilmente el dolor. Lo que sí es que nunca sabremos si la va a necesitar o no, a menos que se opte por no hacer la circuncisión, lo cual también, es perfectamente válido.

Hablemos de las desventajas de la circuncisión.

En esta vida nada ni nadie estamos exentos de correr riesgos, aunque a veces ni siquiera los veamos; cuando se trata de una cirugía, inmediatamente se abren nuestros ojos y nos ponemos tensos tratando de saber los posibles riesgos a los que tendríamos que enfrentarnos de someternos a una cirugía, y esto es normal. Solo que también en el caso contrario, es decir, cuando no hacemos una cirugía, en este caso la circuncisión, también existen riesgos.

Pero por lo pronto hablemos de los riesgos de una circuncisión:

Como toda cirugía, los riesgos generales de incidir o cortar la piel implican la posibilidad de infección, siempre existe el riesgo de sangrado en toda cirugía, aunque estas complicaciones se encuentren entre el 0.2 y el 3% de los casos y habitualmente son leves y sobre todo son manejables por el médico cirujano pediatra. Son riesgos y situaciones desagradables que se deben afrontar cuando se decide hacer una cirugía pero que habitualmente se manejan muy bien.

Hay una potencial complicación que amerita mención especial y es la de que el niño desarrolle una reacción conocida como estenosis de meato, que consiste en que el orificio por donde sale la orina en el glande, se vaya estrechando quedando puntiforme y que ocasiones obstrucción parcial al flujo de la orina. Esta situación se presenta en el 3 a 5% de los casos y puede condicionar un chorro de orina que sale con una alta presión lo que traduce un engrosamiento de la vejiga al estar tratando de vencer la resistencia de la estenosis de uretra, en casos graves puede llevar a reflujo vesicoureteral y daño renal secundario en casos extremos. Sin embargo esta patología ya sea secundaria o no a la circuncisión, se maneja muy fácilmente con un procedimiento quirúrgico que se conoce como meatotomía y consiste en abrir y agrandar el orificio por donde sale la orina a nivel del glande. Aunque esta complicación implica otra cirugía para su corrección, el pronóstico es bueno si se reconoce y se trata adecuadamente, y esto se logra llevando a su hijo a revisión y control en la consulta con su pediatra y /o el cirujano pediatra que le haya realizado la circuncisión. También se previene aplicando glicerina sobre el glande dos veces al día como mínimo, después de que ha cicatrizado la circuncisión para prevenir la exposición del glande al ácido de la orina en los pañales y obviamente se recomienda cambio frecuente de los pañales. Es decir, esta complicación es bastante prevenible y muchas veces ocasionada por la exposición prolongada a la urea de la orina en los pañales en contacto con el glande que, después de una circuncisión, queda expuesto.

Otra posible complicación o riesgos es que se haga una infracircuncisión o una supercircuncisión, es decir que se quite poco tejido de prepucio (infracircuncisión) que no es una complicación grave, solo que a los padres les puede preocupar o hacer pensar que no se le hizo nada, en realidad una infracircuncisión solo libera el anillo estrecho de prepucio y deja una apariencia como si aún tuviera prepucio, esto no es grave, solo es cosmético y se puede corregir con una nueva circuncisión, la complicación sería la no satisfacción de los padres desde el punto de vista estético y por lo mismo la necesidad psicológica de hacer una circuncisión completa que ocasione exponer al niño a un segundo procedimiento que puede ya no ser tan necesario. La supercircuncisión es cuando se ha quitado más piel de la necesaria y el glande se tracciona o se limita la longitud del pene durante la erección. Esta complicación es la más temida porque para darle mayor longitud a la piel del pene se pueden requerir cirugías más complejas de colgajos de piel. Afortunadamente esta complicación es extremadamente rara, especialmente si la cirugía se lleva a cabo por cirujano pediatras, ya que habitualmente se opta por cortar un poco menos de lo necesario que quitar tejido de más.

La circuncisión neonatal, es prácticamente la única cirugía en la que la decisión está en manos de los papás y que además debe ser solicitada por ellos, en función de la información que ellos tengan y de la que nosotros como especialistas les complementamos. No sabemos qué niños van a requerir circuncisión en algún momento de su vida, quizá nunca la requieran, pero aquellos varones que han sido circuncidados entre más grandes o  más tiempo pasa, refieren más molestias, es bien sabido que los adultos sufren más que los niños y los niños más que un recién nacido, sin embargo no por eso se tiene que circuncidar a todo niño varón.

Indicación médica no existe porque el niño no está enfermo, la cirugía por prevención se justifica cuando los padres están realmente convencidos, bien informados y afrontan los potenciales riesgos, sabiendo que los potenciales beneficios que le ofrecen a su hijo serán mayores que los riesgos que deben asumir.

Cualquiera que sea su decisión, cuando se trate de decisiones de cirugía en un bebé, consulte siempre a un cirujano pediatra además de escuchar las sugerencias y de continuar sus revisiones con su médico de confianza.

Para ver el manejo de otras enfermedades del prepucio en el niño y ampliar el conocimiento sobre la circuncisión le recomiendo esta Conferencia Magistral:

 

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